Natuurlijke Geneeswijzen :: Intakeformulier Beauty

PERSOONLIJK

Naam: *

Adres: *

Postcode/Woonplaats:

Telefoonnummer: *

Emailadres: *

Geboortedatum *

Hoe ziet uzelf uw huid?

Waarover bent u tevreden en wat zou u graag anders zien?

Welke Huidverzorgingsproducten gebruikt u? (merk en hoe lang u het gebruikt)

Soort huidverzorgingsproducten

Waarom hebt u voor deze cosmetica gekozen en aan welke eisen moet een cosmetica product voor u voldoen?

Welke decoratieve cosmetica gebruikt u?

UV straling - Huidreactie in de zon:

Verbrand snel

Eerst rood dan bruin

Verbrand niet snel

Direct bruin

Zonnebeschermingsfactor bij zonnen:

Gezicht:

Lichaam:

ZBF dagelijks: Gezicht:

ZBF dagelijks: Lichaam

Blootstelling zon in verleden

Lichamelijke gesteldheid

Heeft u last van:

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?

Gebruikt u voedingssupplementen? Zo ja, welke en waarvoor?

Gebruikt u hormoonpreparaten? Zo ja, welke en waarvoor?

Voeding

Hoeveel water/kruidenthee drinkt u per dag? (liter)

Hoeveel koffie of zwarte thee drinkt u per dag? (liter)

Hoeveel gekookte groente eet u per dag/per week? (gram)

Hoeveel fruit eet u per dag? (stuks/porties)

Hoeveel rauwkost eet u per dag/week? (gram/porties)

Hoeveel suiker gebruikt u?

weinig

matig

veel

Hoe vaak eet u (vette) vis? (aantal keer per week)

Gebruikt u alcohol? (in glas/glazen per dag/week)

Leef- en werkomstandigheden

Wat is uw beroep?

Werkt u op regelmatige tijden?

Staat u vaak onder invloed van:

Airco

CV

U bent merendeels:

Binnen

Buiten

Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag?

Ervaart u enkele van navolgende kenmerken?

Zwelling/wallen rond de ogen

donkere kringen

Droge trekkerige huid

' Middag dip'

Hebt u last van rimpeltjes? Zo ja, waar vooral?

Bent u familiair belast met huidkenmerken die u zou willen voorkomen?
Bijvoorbeeld: vroegtijdige huidveroudering, acné, couperose.

Spam beveliging: *

Klik op de afbeelding voor een andere captcha.

Neem de letters en cijfers van de afbeelding over in het vak eronder.

Verplichte velden

Voeding en Beauty

Intakeformulier Beauty