Voeding en Beauty

Home
Wie ben ik
Behandelmethode
Gezondheidscheck
Informatie
Nieuws
Contact

Intakeformulier Voeding

PERSOONLIJK

Naam: *

Adres: *

Postcode/Woonplaats:

Telefoonnummer: *

Emailadres: *

Geboortedatum *

Naam huisarts: *

Gezinssamenstelling: *

GEZONDHEID

Hebt u nu of in het verleden hartproblemen, pijn op de borst of een beroerte gehad?

Heeft u een verhoogde bloeddruk?

Is uw cholesterol verhoogd?

Heeft u een chronische ziekte of aandoening?

Rookt u?

Gebruikt u alcohol of drugs nu of heeft u in het verleden gebruikt?

Bent u onder behandeling van een arts/specialist. Zo ja, waarvoor

Hebt u in de afgelopen 12 maanden een operatie ondergaan. Zo ja waaraan

Bent u onlangs aangekomen of afgevallen?

Heeft u last van: (Zo ja,dan aankruisen)

vermoeidheid

huidproblemen

een schommelende suikerspiegel

diabetes

een eetstoornis

een allergie

migraine

jicht

osteoporose

Gebruikt u medicijnen. Zo ja, waarvoor

Gebruikt u voedingssupplementen. Zo ja, welke en waarvoor

Hoe is uw stoelgang?

Bent u gevoelig op uw darmen en waarin uit zich dat?

Bent u nu of was u in de afgelopen drie maanden zwanger?

Heeft u last van een slechte bloedsomloop?

Heeft u stress?

VOEDING

Zijn er voedingsstoffen waar u niet goed op reageert en zo ja, waaraan merkt u dat?

Hoeveel water of kruidenthee drinkt u per dag? (ltr)

Hoeveel kopjes koffie of zwarte thee drinkt u per dag? (kopjes)

Hoeveel porties/ stuks fruit eet u per dag?

Eet u elke dag verse groente Ja/nee en aantal keer per week

Eet u elke dag rauwkost? Ja/nee en aantal keer per week

BEWEGING

Wat is uw beroep en hoeveel zit u daarbij? (incl reistijd)

Hoe zou u uw beweging willen omschrijven?

minimaal

gemiddeld

voldoende

veel

Welke sport(en) doet u en hoe vaak per week en hoe lang per keer? (naam, aantal keer per week, aantal uur per keer)

Waarom wilt u begeleidt worden en welk doel wilt u bereiken?

Spam beveliging: *

Captcha Code

Klik op de afbeelding voor een andere captcha.

Neem de letters en cijfers van de afbeelding over in het vak eronder.

Verplichte velden

Siny Lenselink

Natuurlijke Geneeswijzen
Telefoon 06 23 16 65 83
[email protected]

Voeding en Beauty

Telefoon 06 23 16 65 83
[email protected]

Siny Lenselink - Natuurlijke Geneeswijzen | Disclaimer
© Design Fly Webservices | Beheerder.